前言 
猴痘是一种以皮肤出疹为特征、类似于天花的罕见病毒性人畜共患病,而在本轮疫情暴发前,主要发生在中非和西非靠近热带雨林的偏远地区,临床上人类出现的症状与过去在天花患者身上所看到的相似,但症状比较轻微,除人与猴外,其他非人类灵长类动物和啮齿类动物 (例如松鼠、冈比亚袋鼠、睡鼠等) 都可感染。

猴痘病毒属于痘病毒中的正痘病毒 (Orthopox)属,与天花病毒同属。痘病毒是人类最早认识并深受其害的病毒家族,猴痘病毒呈长方形,基因组为双链 DNA,长约 197kb,基因组末端包含一个相同但方向相反的末端反向重复序列,基因组中鸟嘌呤+胞嘧啶的含量很低,约占 33%。

猴痘是一种自限性疾病,意味着无需治疗,患者会自己痊愈。然而根据病毒的暴露程度,患者的健康状况和并发症的严重程度,严重患者也可能死亡。猴痘病毒共有两个不同的遗传进化分支—— 中非(刚果盆地)分支和西非分支。其中西非分支病死率约为 1% - 3.6%;中非分支历史上引起的疾病更严重,病死率约为 10.6%,并被认为更具传染性。到目前为止,这两个分支的地理区域界线一直在中非的喀麦隆 (Cameroon),这是唯一同时存在两种病毒分支的国家,近期在全球多地暴发的猴痘疫情中,感染者所携带的病毒基因组序列已分析出来,初步显示属于温和的西非分支。


传播方式 
猴痘传染性相对较弱,远逊于天花病毒,主要有几种方式: 


  1. 被已感染的动物咬伤,或通过直接接触受感染动物的血液、体液、皮肤或黏膜伤口,食用未煮熟的感染动物等。
  2. 人与人之间的传播主要是通过接触呼吸道分泌物、感染者的皮肤损伤或被污染的物体,此次猴痘病例中有”通过性传播”的情况。
  3. 通过飞沫呼吸道颗粒直接传播通常需要较长时间的面对面接触,一般认为是在直接的、长时间面对面的接触中,通过含病毒的大量呼吸道飞沫在传播。
  4. 病毒能够通过胎盘从母亲传给胎儿 (垂直感染)。目前尚不确定猴痘是否存在性传播途径,仍有待更多研究证实。


体征和症状 
猴痘通常是一种自限性疾病,症状持续 2 至 4 周。严重病例多见于儿童,并且与病毒暴露程度、患者健康状况和并发症的性质有关,具有免疫缺陷基础疾病的患者,可能会导致更严重的结果。虽然接种天花疫苗在过去具有大约 85%的保护作用,但在今天,由于在消灭天花后,全球范围内停止了天花疫苗接种,所以 40 至 50 岁以下的人(取决于国家)基本上不具备免疫力,可能更容易被感染猴痘。


猴痘的潜伏期(从被感染到出现症状的间隔)通常为 6 - 13 天,也可以达到 5 - 21 天。


感染期可分为两个阶段: 

  • 入侵期(持续 0 - 5 天)症状为发热、剧烈头痛、淋巴结肿胀、背痛、肌肉酸痛和身体虚弱。
  • 皮疹期 (出现发烧后 1-3 天内开始) 皮疹通常在出现发烧后 1-3 天内开始,影响面部(95%的病例)、手掌和脚掌(75%的病例)。同样受影响的还有口腔黏膜(约 70%的病例)、生殖器(30%的病例)和眼睛的结膜及角膜(20%的病例)。皮疹发展的顺序为从斑疹(基底平坦的损伤)→ 丘疹(略微凸起的坚硬损伤)→ 囊泡(充满透明液体的损伤)→ 脓疱(充满淡黄色液体的损伤)→ 变干并脱落的干痂。在严重的情况下,损伤可以合并,直到大片皮肤脱落。
  • 并发症包括继发感染、支气管肺炎、脓毒症、脑炎以及可造成视力丧失的角膜后遗症感染。
无症状感染的规模目前仍需要更多数据来分析研究。



诊断方式
1. 首先考虑临床鉴别诊断是否为其它皮疹疾病,如水痘、麻疹、细菌性皮肤感染、疥疮、梅毒以及与药物相关的过敏。猴痘入侵期(前 0 - 5 天)的淋巴结肿胀可以作为区分猴痘、水痘、天花的临床特征。


2. 世界卫生组织建议,猴痘的确认取决于标本类型和质量以及实验室检测方式,聚合酶链反应 (rt-PCR) 兼具准确性和敏感性,是实验室检测的首选方法。为此,猴痘的最佳诊断样本应取自皮肤损伤处——来自囊泡和脓疱的顶部或液体以及干燥结痂。


3. 可通过电子显微镜或实验室培养,从皮损标本中分离出猴痘病毒

由于正痘病毒在血清学上具有交叉反应性,抗原和抗体检测方法不能提供猴痘特异性确认。因此在资源有限的情况下,不建议将血清学和抗原检测方法用于诊断或病例调查。此外,最近或很久前接种过牛痘疫苗(例如,在消灭天花之前接种疫苗的任何人,或者由于风险较高而最近接种疫苗的人,例如正痘病毒实验室人员),可能会导致抗原和抗体检测假阳性结果。


预防及疫苗接种

一般预防措施: 


1. 常见的家用消毒剂可以杀死猴痘病毒 


2. 避免接触可能携带病毒的动物 


3. 接触已感染的人或动物后,应以肥皂水洗手或使用含酒精的洗手液

 
4. 避免食用或处理野生动物或野味 


5. 建议不要去发生猴痘病毒感染的地区旅行


疫苗接种: 
由于正痘病毒免疫反应能够提供交叉保护,因此医疗界主要基于牛痘病毒设计天花和猴痘疫苗。
天花疫苗:根据世界卫生组织报导,观察性研究表明接种天花疫苗在预防猴痘方面的有效性约为85%,之前接种过天花疫苗可能降低猴痘病毒感染的严重程度。


猴痘疫苗: 2019 年,一种改良减毒非复制型牛痘病毒(安卡拉毒株)疫苗 JYNNEOS(又名Imvamune 或 Imvanex)被批准用于预防猴痘。该疫苗由丹麦 Bavarian Nordic 公司研发,需接种两剂,目前已获得美国 FDA 审批,并在欧洲和加拿大获得了天花/猴痘疫苗的批准,适用于 18 岁及以上成人的主动免疫接种,除了用于预防之外,在暴露后接种也有可能有助于预防疾病或减轻其严重程度。美国 CDC 建议在接触病毒 1 - 4 天内接种以预防发病,在接触 4 - 14 天内接种有可能减轻疾病症状。

治疗药物 
 Tecovirimat 是首款获批治疗天花的新药,为广谱包膜蛋白抑制剂,对全部正痘类病毒表现出良好的抗病毒活性,由 Siga Technologies 研发,2010 被 FDA 授予治疗痘病毒感染的孤儿药资格,并于2018 年获批上市,用于治疗成人和体重至少 13kg 的儿童患者,商品名为 Tpoxx。该药的抗病毒机制为通过与病毒基因结合,阻止病毒从细胞内释放,2022-05-19 FDA 批准了 TPOXX(Tecovirimat)的静脉注射剂 (IV),用于无法吞咽胶囊的患者。


有些广谱抗 DNA 病毒药物例如 Acyclovir、Famciclovir、Penciclovir、Idoxuridine、Vidarabine、Lamivudine 等,可能是潜在的治疗药物,惟尚须进一步的验证。


此外,Cidofovir 和 Brincidofovir 在体外和实验模型中具有抗猴痘病毒活性,Brincidofovir 在 2021年被 FDA 批准上市用于治疗天花,但尚未进行猴痘的临床试验或者用于猴痘局部流行区域的病例治疗。

结语 
目前在多个猴痘爆发国家,并没有发现任何到流行地区旅行史的猴痘确诊患者和疑似病例,是非典型的,因此需要提高对猴痘的认识,并开展全面的病例发现与隔离,追踪接触者和支持性护理以限制进一步的传播。


近况

随着猴痘这种罕见疾病在全球范围内的爆发和不断蔓延,确诊病例持续在全球范围内出现。

目前在 29 个非流行国家已经确认出现猴痘病例,CDC健康专家表示,一些国家也开始报告出现明显的社区传播病例。

全球猴痘病例确诊已经超过1200例,但专家称疫情“可控”。美国约有40例疑似或确诊病例。



张继强医生
曾任洛杉矶县方仓医院医师,现任123 Medical Group 医师、Alhambra Medical University仁爱医科大学硕士/博士班教授